入会申込み

無料体験レッスン

無料体験レッスンにお申し込みの方は、下記よりレッスン開始日とご要望などありましたら
通信欄にお書きください。

第1希望： 年  月  日
第2希望： 年  月  日
第3希望： 年  月  日

通信欄

ご希望のコース

下記よりコースをお選びいただき、ご相談のある方は通信欄にお書きください。
●
●

通信欄

お客様情報

入会者様* 才　性別：男 女
姓 名
セイ メイ
保護者様 姓 名
セイ メイ
※入会者様が中学生以下の場合は保護者様の欄も入力をお願いいたします。
住　所* 〒 - (123-4567)
電話番号* - - (半角)
(0564-24-0278)
FAX - - (半角)
(0564-24-0278)
Email* (半角)
(確認用)
連絡方法
*は必須記入項目です。

 

送信内容の確認

  
＊お送りいただいた内容は、許可なく第三者への開示はいたしません。
＊個人情報の取り扱いについては個人情報保護方針をご確認ください。